Etape à part entière de la pratique de la téléconsultation, le compte-rendu est obligatoire pour laisser une trace de la consultation et nécessaire en cas de contentieux médico-légal. Il répond à un certain nombre de contraintes et de précautions. Il est aussi l'occasion de rédiger une ordonnance pour des médicaments ou examens complémentaires, ainsi que des conseils au patient qu'il recevra sur son espace personnel de la plateforme de téléconsultation.
Une synthèse de la téléconsultation
Un compte-rendu concis, synthétique qui rapporte l'essentiel de la téléconsultation en ligne. Tel est l'esprit du compte-rendu de consultation après avoir vu notre patient en ligne. Ce compte-rendu a pour premier objectif de laisser une trace facile à lire pour les téléconsultations ultérieures, qu'elles soient réalisées par le même médecin ou un autre. Comme dans les dossiers médicaux habituels, doivent donc être notés :
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La demande du patient
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Les circonstances de survenue des symptômes
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Les antécédents médicaux (épisodes pathologiques identiques par le passé...)
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Les allergies médicamenteuses (antibiotiques, aspirine..)
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Le diagnostic probable suite à l'interrogatoire et l'examen clinique certes limité mais possible en téléconsultation* (caméra pour visualiser la gorge ou les lésions cutanées, palpation zones ganglionnaire par le patient lui-même...)
Une ordonnance rédigée et signée ainsi que des conseils sont envoyés au patient pour la présenter au pharmacien et font partie de ce compte-rendu.
Enfin en vue de statistiques anonymisées un ou plusieurs mots clés sont choisis pour illustrer la consultation et la pathologie traitée (cystite, asthme...).
Une sorte de double compte rendu
Pour les textes qui restent dans le dossier, le compte-rendu peut être celui d'un médecin en vue de la relecture par un autre médecin ou nous même. Le jargon médical est donc possible car il est plus précis pour décrire la consultation et la maladie que la terminologie médicale grand public.
En revanche, il faut être vigilant d'utiliser des mots compréhensibles par le patient pour « les conseils au patient » afin qu'ils soient compris et mis en œuvre. Ces mots doivent être rassurants mais laisser une ouverture dans la conduite à tenir si l'évolution de la maladie venait à être différente de ce qui était prévisible (antibiotiques prescrits et à prendre si surinfection...).
Rester prudent vis à vis des risques médico-légaux
Un compte-rendu médical, l'ordonnance et les conseils au patient sont utiles pour soigner le patient mais restent complémentaires des échanges qui ont pu se passer durant la téléconsultation. Mais sur un plan médico-légal, seules les écrits feront foi en cas de contentieux ce qui conduit à un certain nombre de précautions :
Dans les conseils au patient:
Soyez prudent et précis car certains conseils peuvent être mal interprétés et mal utilisés par les patients. L'évolution de la maladie est imprévisible comme nous l'apprend l'expérience professionnelle. Même son diagnostic n'est jamais certain et peut être remis en question dans les heures qui suivent la téléconsultation. D'où l'importance d'écrire, dans les conseils donnés au patient, de ne pas hésiter à reconsulter en présentiel si les symptômes ne se sont pas rapidement amendés ou que de nouveaux symptômes surviennent.
Dans le compte-rendu lui-même:
Ne rendez compte que de ce qui vous paraît tangible par rapport aux symptômes présentés grâce à une écoute d'abord, puis des questions visant à faire préciser la demande ou la plainte.
Enfin n'affirmez pas de diagnostic précis si le tableau clinique est imprécis et complexe. Même s'il est souvent probable, si ce diagnostic venait à être infirmé par l'évolution de la maladie, cela pourrait vous être reproché.
Le conseil Hellocare
Cet article fait partie d'une série de conseils dédiés à la pratique de la téléconsultation médicale. N'hésitez pas à aller plus loin en parcourant l'ensemble des articles et de notre site ou en prenant contact avec notre équipe pour des réponses personnalisées !
